Questionnaire articulaire
Entourez le ou les choix
Nom
Prénom
Date
Avez-vous des antécédents traumatiques ? (fracture – entorse – lésion musculaire – lésion tendineuse)
Lesquelles ?
Avez-vous subi des interventions chirurgicales pour des pathologies traumatiques – ostéo-articulaires – musculaires – tendineuses ?
Lesquelles ?
Êtes-vous porteur d'une ou plusieurs prothèses articulaires ?
Lesquelles :
Avez-vous fait une chute au cours des 12 derniers mois ?
Si oui, veuillez remplir le questionnaire « chute »
Questionnaire articulaire
Symptômes ostéo-articulaires — schéma
Quels sont à ce jour vos symptômes ostéo-articulaires ? (Douleurs, instabilité, raideur) Précisez sur le schéma.
DROITE
GAUCHE
Rachis cervical
Épaule
Épaule
Rachis dorsal
Rachis lombaire
Hanche
Hanche
Genou
Genou
Cheville
Cheville
Remarques particulières :